홈으로이동

문진표작성

HOME  >  문진표작성  >  공통문진표

건강검진 문진표

성명 연락처

이용자 동의사항

귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업안내를 메일 또는 우편등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?

이용약관에 동의하십니까? 아니오

기업체 검진자 중 금년 국가검진대상자는 국민겅가보험공단 신고 대상자이며, 미수검시 회사가 과태료 대상이 될 수 있습니다. 따라서 이번 일반검진 및 5대암(위암, 대장암, 유방암, 자궁암, 간암) 자료가 국민건강보험공단으로 자료가 전송되어, 수검인정이 되며, 타병원에서 중복으로 국가건강검진을 받으실 수가 없음에 동의하십니까?

이용약관에 동의하십니까? 아니오

개인 및 가족 검진자 중 국가건강검진(일반검진 및 5대암 검진) 신고를 원하십니까?
(아니오 체크 시 국민건강보험공단으로 부터 검진독촉 안내문이 발송될 수 있습니다.)

이용약관에 동의하십니까? 아니오

건강검진결과 수령 방법(택일)

내원상담 (외래진료)
E-mail (빠른결과 관리, 검진결과 영구보관, 자연환경 보호)
※ 건강검진결과를 이메일로 수령하는 경우 지면(종이)결과지는 제공하지 않습니다.
※ 영문 소문자, 숫자 등 철자를 식별하기 쉽게 정확히 기재하시기 바랍니다.
우편발송 (지면 결과지로 보관)

혈액형

A형 B형 AB형 O형 모른다

RH인자 ( 음성 양성 )

여성의 경우, 해당사항을 체크해 주십시오.

결혼여부 미혼 기혼
생리여부 유 (마지막생리시작일: ) 무 ( 폐경 수술 기타 )
현재임신 가능성
현재 수유중